CONSUMO CAL�RICO-PROTEICO DE PACIENTES EN LISTA DE ESPERA PARA TRANSPLANTE RENAL DE POSADAS MISIONES

Mar�a Cecilia Mar�n[1]

Universidad de la Cuenca del Plata Sede Posadas-Misiones Argentina.

Gladis Jerke[2]

Universidad de la Cuenca del Plata Sede Posadas-Misiones Argentina.

Recibido: 18/10/2019

����������������������� �Aprobado: 10/12/2019

 

Resumen

�ltimamente ha aumentado el n�mero de personas con insuficiencia renal cr�nica debido a la prevalencia de obesidad, diabetes e hipertensi�n arterial. Con frecuencia estos pacientes presentan desnutrici�n cal�rico-proteica, sobretodo en etapa dial�tica, independientemente de la modalidad hemodi�lisis (HD) o di�lisis peritoneal (DP). Esta puede deberse a una ingesta cal�rica-proteica insuficiente debido a un estado ur�mico cr�nico, hipogeusia, prohibiciones diet�ticas, sintomatolog�a durante la di�lisis, anorexia por depresi�n, factores psicosocioecon�micos, entre otros. Esto aumenta el riesgo de morbimortalidad. Se plante� evaluar la ingesta cal�rico-proteica en pacientes en lista de espera para trasplante renal (LETRe) mediante porcentaje de adecuaci�n de consumo y determinar la cantidad consumida por kilogramo de peso por d�a de energ�a y prote�nas, discriminado por modalidad dial�tica. Se realiz� un estudio observacional, transversal y descriptivo con 45 pacientes en LETRe, de entre 20 y 71 a�os de edad del centro Fresenius Medical Care de la ciudad de Posadas, Misiones en el per�odo noviembre del 2017 y febrero del 2018. La ingesta media de energ�a fue de 19,9Kcal/Kg/d�a en HD y 31,8Kcal/Kg/d�a en DP; mientras que la ingesta proteica promedio fue de 0,7g/Kg/d�a en HD, y 1,2g/Kg/d�a en DP. La ingesta cal�rica fue inadecuada por d�ficit en un 60% en HD y 75% en DP, al igual que en la proteica en un 73% y 75% respectivamente. Se concluye que la ingesta cal�rica-proteica fue deficitaria en la mayor�a de la muestra, 62% y 73% respectivamente. El d�ficit cal�rico fue m�s marcado en la modalidad DP y el proteico semejante en ambas.

Palabras claves: insuficiencia renal cr�nica. Hemodi�lisis. Di�lisis peritoneal. Consumo cal�rico proteico.

 

Abstracts

Lately the number of people with chronic kidney failure has increased due to the prevalence of obesity, diabetes and high blood pressure. Often these patients present caloric-protein malnutrition, especially in the dialysis stage, regardless of the hemodialysis (HD) or peritoneal dialysis (PD) modality. This may be due to insufficient caloric-protein intake due to a chronic uremic state, hypogeusia, dietary prohibitions, symptoms during dialysis, anorexia due to depression, psychosocioeconomic factors, among others. This increases the risk of morbidity and mortality. It was proposed to evaluate the caloric-protein intake in patients on the waiting list for kidney transplantation (LETRe) by means of a percentage of adequacy of consumption and to determine the amount consumed per kilogram of weight per day of energy and protein, discriminated by dialysis modality. An observational, cross-sectional and descriptive study was carried out with 45 patients in LETRe, between 20 and 71 years of age from the Fresenius Medical Care center in the city of Posadas, Misiones in the period November 2017 and February 2018. The average intake of energy was 19.9Kcal / Kg / day in HD and 31.8Kcal / Kg / day in DP; while the average protein intake was 0.7g / Kg / day in HD, and 1.2g / Kg / day in DP. Caloric intake was inadequate due to deficit in 60% in HD and 75% in PD, as well as in protein in 73% and 75% respectively. It is concluded that the caloric-protein intake was deficient in the majority of the sample, 62% and 73% respectively. The caloric deficit was more marked in the DP modality and the similar protein in both.

Key words: chronic renal failure. Hemodialysis. Peritoneal dialysis. Protein caloric intake.

Introducci�n

En los �ltimos a�os se ha incrementado el n�mero de personas que padecen insuficiencia renal cr�nica (IRC) debido al aumento de la prevalencia de obesidad, diabetes y factores de riesgo como la hipertensi�n arterial�(OPS/OMS, 2015). La IRC afecta a un 10% de la poblaci�n mundial, convirti�ndose as� en un problema de salud p�blica mundial.

La falla renal es una amenaza para la vida y exige retirar los productos de desecho t�xicos y normalizar el volumen del l�quido corporal y su composici�n. Por ello el paciente que padece de IRC debe recibir tratamiento sustitutivo renal (TSR) los cuales pueden ser tratamientos dial�ticos, hemodi�lisis y di�lisis peritoneal, o de trasplante renal.

En Argentina en noviembre de 2017, 29423 pacientes con IRC realizaban tratamiento dial�tico, de los cuales 6042 estaban inscriptos en lista de espera (LE) para trasplante renal, registro �nico y nacional de pacientes candidatos para recibir un �rgano administrado por el Instituto Nacional Central �nico Coordinador de Ablaci�n e Implante (INCUCAI). Otros 11238 estaban en proceso de inscripci�n a lista, seg�n informaba en su p�gina oficial dicho organismo p�blico. La situaci�n en la Provincia de Misiones era la siguiente: 609 pacientes en tratamiento dial�tico, 99 en LE y 145 en proceso de inscripci�n a lista de espera�(INCUCAI, 2017).

Las particularidades de la IRC y del tratamiento de la misma predisponen a la malnutrici�n de los pacientes. Es muy frecuente observar en ellos desnutrici�n cal�rico-proteica (DCP) moderada y severa, sobre todo en pacientes que se encuentran en etapa dial�tica. Esta situaci�n hace a los pacientes m�s susceptibles al riesgo de morbimortalidad (Torresani & Somosa, 2009). Por este motivo se debe realizar una pronta evaluaci�n, diagn�stico e intervenci�n nutricional de acuerdo a la etapa y a las complicaciones de la enfermedad.

En la IRC las causas de malnutrici�n pueden deberse a una ingesta cal�rica-proteica insuficiente debido a un estado de uremia cr�nica, s�ntomas gastrointestinales, alteraciones del sentido del gusto, prohibiciones diet�ticas, sintomatolog�a presente durante el tratamiento dial�tico, alteraci�n de la rutina durante los d�as que dializa, anorexia por depresi�n y disminuci�n de la ingesta por factores econ�micos, culturales, psicosociales; o bien a un estado catab�lico aumentado por la di�lisis per se, alteraciones endocrino-metab�licas y estados ur�micos e inflamatorios�(Torresani & Somosa, 2009).

En la IRC se han observados signos de desnutrici�n tanto en etapas pre dial�ticas como en la fase dial�tica. El estado nutricional de los pacientes al inicio del tratamiento dial�tico es predictor del estado nutricional y la evoluci�n de los mismos en uno o dos a�os. (�) �la bibliograf�a ha informado una prevalencia de desnutrici�n que var�a de 10 a 70% en los pacientes en hemodi�lisis y de 18 a 51% en aquellos que reciben di�lisis peritoneal ambulatoria continua��(Riella & Martins, 2007, p�gs. 77-78).

La presencia de desnutrici�n se asocia con mayor morbilidad y mortalidad quir�rgicas a ra�z de la cicatrizaci�n deficiente de la herida operatoria y el riesgo aumentado de infecci�n. Una evaluaci�n criteriosa permite identificar a los candidatos que requieran una terapia nutricional m�s agresiva para la recuperaci�n del estado nutricional con anterioridad al trasplante (Riella & Martins, 2007, p�g. 163).

Los m�todos de sustituci�n de la funci�n renal son la di�lisis peritoneal, la hemodi�lisis y el trasplante renal. Entre las indicaciones para iniciar tratamiento renal sustitutivo incluye: s�ndrome ur�mico grave, sobrecarga de volumen que no responde al tratamiento con diur�ticos, hiperpotasemia no controlada por la terap�utica, acidosis metab�lica grave, episodio de sangrado masivo y de dif�cil control relacionado a uremia, pericarditis ur�mica y taponamiento card�aco (M�xico. Secretar�a de Salud, 2014).

El problema nutricional que acarrea la hemodi�lisis (HD) es que, al ser una terapia intermitente, se produce acumulaci�n de sustancias t�xicas y l�quido en los intervalos interdial�ticos. En cuanto a la di�lisis peritoneal (DP) es un m�todo dial�tico en el cual se instala el dializado en la cavidad peritoneal. Los productos de desecho atraviesan la membrana peritoneal hacia el dializado por difusi�n pasiva. Existe una alta incidencia de desnutrici�n en esta poblaci�n. Las causas de desnutrici�n en ambas modalidades se detallan en la tabla 1

Tabla 1.Causas de desnutrici�n en hemodi�lisis y di�lisis peritoneal

Hemodi�lisis	Di�lisis peritoneal
Ingesta alimentaria disminuida
Anorexia:	Anorexia:
���� Uremia (di�lisis inadecuada/p�rdida de la funci�n renal residual)	���� Presi�n intraperitoneal aumentada (malestar abdominal)
���� Efectos debilitantes de la enfermedad cr�nica	���� Uremia (di�lisis inadecuada/p�rdida de la funci�n rea residual)
���� Sobrecarga h�drica	���� Sobrecarga h�drica
���� Enfermedad gastrointestinal coexistente (reflujo, �lcera p�ptica, gastroparesia)	���� Enfermedad gastrointestinal coexistente (reflujo, �lcera p�ptica, gastroparesia)
���� Comorbilidad coexistente (insuficiencia card�aca, enfermedad pulmonar cr�nica)	���� Comorbilidad coexistente (insuficiencia card�aca, enfermedad pulmonar cr�nica)
���� Medicamentos	���� Medicamentos
���� Depresi�n	���� Absorci�n constante de glucosa del dializado
���� Infecciones	���� Peritonitis, infecci�n del sitio de salida del cat�ter y otras
Factores psicol�gicos (aislamiento, ignorancia) y financieros (pobreza)
Iatrogenia (dietas restrictivas, inadecuadas o desagradables al paladar) y medicamentos (interacci�n con nutrientes)
Dentadura deficiente
Hipercatabolismo/alteraciones metab�licas
P�rdida de amino�cidos, p�ptidos y vitaminas en la di�lisis	P�rdida peritoneal de prote�nas, amino�cidos y vitaminas
Inflamaci�n ( aumento de prote�lisis debido al contacto de la sangre con las membranas dial�ticas, con el l�quido de di�lisis y con otros aparatos)	Inflamaci�n
Acidosis metab�lica	Acidosis metab�lica
Actividad f�sica reducida	Uremia
Uremia	Actividad f�sica reducida
Actividad biol�gica reducida de la insulina y de los factores de crecimiento	Peritonitis
Enfermedades intercurrentes (insuficiencia card�aca, sepsis)	Actividad biol�gica de la insulina y de factores de crecimiento
Hiperparatiroidismo/hiperglucagonemia

Fuente: Nutrici�n y ri��n, Riella, M. M, 2007, Buenos Aires, Argentina: M�dica Panamericana. Adaptaci�n propia, 2019

 

En el paciente con IRC la evaluaci�n nutricional debe detectar desde una carencia subcl�nica de nutrientes hasta una desnutrici�n grave. Es por ello que se emplean diversos �ndices de manera independiente que luego se eval�an en conjunto.

Como m�todos subjetivos a utilizar podemos hablar del examen f�sico, la evaluaci�n global subjetiva (EGS) y la anamnesis.

En el examen f�sico se deben evaluar tres grandes regiones corporales como las estructuras orales, la piel y los sistemas, con el objetivo de encontrar indicios de desnutrici�n o alguna otra carencia.

La EGS es una herramienta con la cual se clasifica el estado nutricional que abarca anamnesis y par�metros f�sicos y sintom�ticos del paciente, como cambios de peso, h�bitos alimentarios, presencia de trastornos gastrointestinales y modificaciones en la capacidad funcional. Tiene por finalidad identificar alteraciones del tejido adiposo, de la masa muscular y la presencia de edemas. Clasifica al estado nutricional en adecuado, riesgo nutricional/desnutrici�n leve, desnutrici�n moderada, desnutrici�n grave y desnutrici�n grav�sima.

En la anamnesis se debe incluir toda informaci�n referente al apetito y la ingesta; permite identificar preferencias, aversiones, alergias, y permite recolectar datos cuali-cuantitativos de la ingesta alimentaria. Los m�todos recomendados para la recolecci�n de estos datos son el registro diario de tres a siete d�as consecutivos y el recordatorio de 24h, el cual para ser m�s preciso se recomienda repetirlo tres a cuatro d�as en un lapso de dos semanas. La necesidad de que tanto el registro como el recordatorio se realicen m�s de un d�a radica en que deben brindar informaci�n de lo consumido los d�as de tratamiento dial�tico y los fines de semana�(Riella & Martins, 2007).

Para evaluar el aporte cal�rico proteico se utiliza el instrumento de recolecci�n de datos Recordatorio de X horas. Es un m�todo retrospectivo destinado a estimar la ingesta reciente del paciente (de Girolami, 2003). Se registrar�n los alimentos ingeridos, especificando cantidades, formas de preparaci�n y horarios, en el caso de pacientes con tratamiento HD durante tres d�as (36h), los cuales incluir�n un d�a de tratamiento dial�tico, un d�a sin tratamiento dial�tico y un d�a de fin de semana; en el caso de los pacientes DP se utiliza dos d�as (24h) debido a que el paciente dializa todos os d�as, lo que no influir�a en la rutina diaria del paciente (Riella & Martins, 2007).

Una vez estimada la ingesta cal�rico proteica se procede a calcular el indicador porcentaje de adecuaci�n de consumo, el cual relaciona la ingesta del paciente con la recomendaci�n para su estado patol�gico. Las recomendaciones nutricionales para pacientes con tratamiento dial�tico se presentan en la tabla 2.

Tabla 2. Recomendaciones de energ�a y prote�nas en pacientes en tratamiento dial�tico

	Hemodi�lisis	Di�lisis peritoneal
Kilocalor�as (Kcal/Kg)		Incluida la glucosa del dializado
�                    Repleci�n de peso	35-45	35-50
�                    Mantenimiento	32-38	25-35
�                    Reducci�n de peso	25-30	20-25
Prote�nas (g/Kg)
�                    Repleci�n	1,2-1,4	1,4-1,6 (tambi�n en peritonitis)
�                    Mantenimiento	1,2 (50-80% AVB)	1,2-1,3

Nota: AVB: Alto valor biol�gico. Fuente: Nutrici�n y ri��n, Riella, M. C., 2007, Buenos Aires: Panamericana M�dica. Adaptaci�n propia., 2019.

 

Materiales y m�todos

 

La presente investigaci�n despliega un dise�o metodol�gico transversal, observacional, descriptivo, prospectivo, no probabil�stico intencional por conveniencia.

La unidad muestral fue el Centro de Nefrolog�a y Di�lisis Fresenius Medical Care de la ciudad de Posadas, Misiones. La muestra quedo conformada por 45 pacientes inscriptos en lista de espera para trasplante renal que realizan tratamiento de sustituci�n renal dicho centro y prestaron su consentimiento.

Se concret� una cita con cada paciente en lista de espera para trasplante renal. En el caso de los que realizan hemodi�lisis se los cit� pos-di�lisis de la sesi�n de mitad de semana; con los pacientes de di�lisis peritoneal se trabaj� el d�a de su control m�dico mensual. Se les explic� en qu� consist�a el estudio de investigaci�n, se les solicit� su participaci�n, respondieron sus preguntas y a continuaci�n se procedi� a firmar el consentimiento informado.

Se recabaron los siguientes datos en una proforma: edad, fecha de nacimiento, sexo, tipo de tratamiento dial�tico que recibe, tiempo en el que est� en dicho tratamiento, causa de la IRC, tiempo en lista de espera para trasplante renal.

Luego se realiz� un recordatorio de 72h a los pacientes de hemodi�lisis y de 24h a los pacientes de di�lisis peritoneal.

Se procedi� a cuantificar la ingesta cal�rica y proteica de los pacientes manifestada en los recordatorios alimentarios mediante el Sistema de An�lisis y Registro de Alimentos (S.A.R.A.) dise�ado por la Direcci�n Nacional de Salud Materno Infantil del Ministerio de Salud P�blica de la Rep�blica Argentina. Seguidamente se realiz� el promedio de ingesta de los d�as consultados para aplicar los indicadores porcentaje de adecuaci�n de consumo de energ�a y prote�nas.

% adecuaci�n energ�a= x100

% adecuaci�n prote�nas= x100

Para la valoraci�n de los porcentajes de adecuaci�n de consumo se realiz� un promedio de las recomendaciones nutricionales de energ�a y prote�nas citadas anteriormente en la tabla 2, quedando como valores de referencias por modalidad los siguientes:

�           Valores de referencia para hemodi�lisis

o   Repleci�n de peso 40 Kcal/Kg PI/d�a; 1,3g Prt. /Kg PI/d�a.

o   Mantenimiento 35 Kcal/Kg PI/d�a; 1,2g Prt. /Kg PI/d�a.

o   Reducci�n de peso 25 Kcal/Kg PI/d�a.

�         Valores de referencia para di�lisis peritoneal

o   Repleci�n de peso 40 Kcal/Kg PI/d�a; 1,5g Prt. /Kg PI/d�a.

o   Mantenimiento 30 Kcal/Kg PI/d�a; 1,2g Prt. /Kg PI/d�a.

o   Reducci�n de peso 20 Kcal/Kg PI/d�a.

Los resultados posibles de los porcentajes de adecuaci�n son:

�         Adecuado: 90% - 110%

�         Inadecuado por d�ficit: < 90%

�         Inadecuado por exceso: > 110%

 

Resultados

Se evaluaron 45 pacientes en lista de espera para trasplante renal en el centro de Nefrolog�a y Di�lisis Fresenius Medical Care de la ciudad de Posadas- Misiones. Como se observa en la figura 1, la distribuci�n por sexo fue equivalente entre ambos. La poblaci�n estudiada presenta una edad comprendida entre 20 y 71 a�os, con una moda de 32 a�os, mediana de 37 a�os y un promedio de 43 a�os.

Figura 1. Distribuci�n porcentual de la muestra por sexo

Fuente: Elaboraci�n propia, Mar�n, M.C. 2019.

 

Las causas de IRC en la muestra se correlacionan con las informadas por el INCUCAI en abril del 2018, siendo la m�s frecuente la causa desconocida seguida por la nefropat�a diab�tica, el rechazo cr�nico de injerto, la nefroangioesclerosis y la glomerulonefritis; las mismas se representan en la figura 2.

 

Figura 2. Causas de IRC en la muestra

Fuente: Elaboraci�n propia, Mar�n, M.C. 2018

 

De los pacientes evaluados 8 realizaban di�lisis peritoneal (DP), 37 hemodi�lisis (HD). El tiempo promedio en el que se encuentran en tratamiento dial�tico es de 4,1 a�os; y un tiempo semejante en lista de espera para trasplante renal siendo este en promedio 3,5 a�os.

La ingesta media de energ�a fue de 19,9Kcal/Kg/d�a en modalidad HD y 31,8Kcal/Kg/d�a en pacientes en DP. Mientras que la ingesta proteica promedio fue de 0,7g/Kg/d�a en pacientes en HD, y 1,2g/Kg/d�a en modalidad DP. Esto determin� un elevado porcentaje de inadecuaci�n por d�ficit, los cuales se manifiestan en las figuras 3 y 4.

Figura 3. Porcentaje de adecuaci�n de energ�a de la muestra

Fuente: Elaboraci�n propia, Mar�n, M.C. 2019.

 

Figura 4. Porcentaje de adecuaci�n de prote�nas de la muestra

Fuente: Elaboraci�n propia, Mar�n, M.C. 2019.

 

Se discriminaron los resultados por modalidad dial�tica y se presentaron en las figuras 5 y 6.

Figura 5. Porcentaje de adecuaci�n de energ�a por modalidad dial�tica

Fuente: Elaboraci�n propia, Mar�n, M.C. 2019.

Figura 6. Porcentaje de adecuaci�n de prote�nas por modalidad dial�tica

Fuente: Elaboraci�n propia, Mar�n, M.C. 2019.

 

Discusi�n

En cuanto a la adecuaci�n de consumo energ�tico en los pacientes en HD se puede decir que �sta investigaci�n encontr� consumo adecuado en el 19%, inadecuado por d�ficit en el 59,4% e inadecuado por exceso en el 21,6%; siendo resultados similares a los obtenidos por Sancho Arbiol (1998) en Espa�a. Sin embargo, fueron m�s favorables que el estudio reciente realizado en Per� por Becerra Ortiz (2016). Dichos resultados se plasman en la tabla 3

Tabla 3. Resultados de adecuaci�n de consumo cal�rico de???

	Sancho Arbiol 1998 (Esp)	Becerra Ortiz 2016 (Per)
Adecuado	20%	6%
Inadecuado por d�ficit	65%	96%
Inadecuado por exceso	15%	-

 

Por otra parte, el consumo cal�rico medio informado por Cusumano (Argentina, 1996) fue de 13/Kcal/Kg/d, valor inferior al demostrado en esta serie: 19,9Kcl/Kg/d, en ambos casos valores muy por debajo de las recomendaciones cl�ricas que nos indica la bibliograf�a: 35-45Kcal/Kg/d para repleci�n del peso; 32-38Kcal/Kg/d para mantenimiento del peso y 25-30Kcal/kg/d para descenso de peso.

Los datos obtenidos por esta investigaci�n y por la de Becerra Ortiz (2016) fueron obtenidos por el m�todo recordatorio de 72h y 24h respectivamente. En contraposici�n los estudios restantes utilizaron registro alimentario de 7 d�as. Estas diferencias en la toma de datos puede ser la causa de las diferencias encontradas, ya que el m�todo recordatorio a menudo es viciado de sesgos por la falta de memoria del paciente, por su incapacidad de describir ingredientes, cantidades de los mismos y porciones del plato final o bien tienden a subestimar u omitir alimentos considerados �prohibidos� para su estado patol�gico.

Con respecto a la adecuaci�n de consumo proteico en pacientes con TRS de HD, la presente investigaci�n hall� un 8% de adecuaci�n, 73% de inadecuaci�n por d�ficit y 19% por exceso.

Los antecedentes consultados son totalmente opuestos, se puede apreciar en la investigaci�n de Becerra Ortiz (2016) que la inadecuaci�n por d�ficit fue en el 100% de la muestra, en contraposici�n Sancho Arbiol (1998) encontr� inadecuaci�n por d�ficit solamente en un 10% de los pacientes, present�ndose en mayor porcentaje la inadecuaci�n por exceso en un 70%, como se observa en la tabla 4.

 

 

 

 

 

Tabla 4. Resultados de adecuaci�n de consumo proteico

	Sancho Arbiol 1998 (Esp)	Becerra Ortiz 2016 (Per)
Adecuado	20%	-
Inadecuado por d�ficit	10%	100%
Inadecuado por exceso	70%	-

 

La Dra. Cusumano (1996) en Argentina, ha informado que sus pacientes en promedio consum�an 0,5g a 1,2g/Kg/d, mientras que los pacientes participantes de este estudio tuvieron un consumo proteico promedio de 0,7g/Kg/d, nuevamente por debajo de las recomendaciones tanto para repleci�n 1,2 a 1,4g/Kg/d como para mantenimiento 1,2g/Kg/d.

Se debe tener en cuenta las desventajas del m�todo de recolecci�n de datos detallada en el punto anterior y a�adir al an�lisis que los pacientes de FMC refirieron verbalmente durante la entrevista que tienen indicado consumir pocos alimentos proteicos y en cantidades muy reducidas para evitar la hiperfosfatemia.

No se encontraron antecedentes que indaguen el consumo cal�rico proteico en pacientes con TSR modalidad DP.

 

Conclusiones

Tanto la ingesta cal�rica como la proteica fueron deficitarias en m�s del 60% de la muestra. El d�ficit cal�rico fue m�s marcado en la modalidad DP y el proteico semejante en ambas.

En los pacientes con insuficiencia renal cr�nica (IRC), es frecuente la desnutrici�n cal�rico proteica, siendo una fuerte predictora de morbimortalidad.

La evaluaci�n del estado nutricional en estos pacientes suele ser complicada debida a la utilizaci�n de diversos par�metros, que interpretados individualmente suelen arrojar diagn�sticos err�neos ya que existen una compleja interrelaci�n entre los productos ur�micos acumulados, la fisiopatolog�a y el tratamiento per s� de la enfermedad, los cuales mantienen a los individuos en proceso catab�lico constante.

Debido a esto se trabaja en la aplicaci�n de �ndices compuestos como el Score de Bilbrey y Cohen adaptado por la Lic. Milano y la Dra. Cusumano, que relaciona par�metros cl�nicos, bioqu�micos y antropom�tricos para determinar el estado nutricional de los pacientes con afecciones renales y complementar la evaluaci�n diet�tica de la ingesta de macronutrientes cr�ticos.

 

Referencias bibliogr�ficas

Ministerio de Salud P�blica. (2017). Ministerio de Salud P�blica del Gobierno de la Provincia de Misiones. Obtenido de http://www.salud.misiones.gov.ar

Becerra Ortiz, M. L., & Rodr�guez L�pez, E. R. (2016). Valoraci�n del estado nutricional de pacientes en hemodi�lisis del Centro de Hemodi�lisis SERSALUD Amazonia E.I.R.L. Iquitos. Revista Cient�fica de las Ciencias de la Salud, 9(2).

Cusumano, A., & Milano, C. (1996). Estado nutricional de pacientes en hemodi�lisis cr�nica. Medicina, 56(6), 643-649.

De Girolami, D. H. (2003). Fundamentos de valoraci�n nutricional y composici�n corporal (1 ed.). Buenos Aires, Argentina: El ateneo.

INCUCAI. (Agosto de 2017). INCUCAI. Obtenido de Argentina. Presidencia de la Naci�n.Ministerio de Salud.: http://www.incucai.gov.ar

M�xico. Secretar�a de Salud. (2014). Gu�a pr�ctica cl�nica: Tratamiento sustitutivo de la funci�n renal. Di�lisis y hemodi�lisis en la insuficiencia renal cr�nica en el segundo y tercer nivel de atenci�n. M�xico D.F.: Centro Nacional de Excelencia Tecnol�gica en Salud.

OPS/OMS. (10 de marzo de 2015). Obtenido de Organizaci�n Panamericana de la Salud/ Organizaci�n Mundial de la Salud: http://www.paho.org

Riella, M. C., & Martins, C. (2007). Nutrici�n y ri��n (1� ed. 2� reimp. ed.). (J. Cort�s, Trad.) Buenos Aires, Argentina: M�dica Panamericana.

Sancho Arbiol, M., & Antoran Moreno , M. (1998). An�lisis del estado nutricional e ingesta alimentaria de los pacientes en hemodi�lisis peri�dica. SADEN Sociedad Espa�ola de Endermer�a Nefrol�gica, II(6), 7-12.

Torresani, M. E. (2010). Cuidado nutricional pedi�trico (2 ed.). Buenos Aires, Argentina: Eudeba.

Torresani, M. E., & Somosa, M. I. (2009). Lineamientos para el cuidado nutricional (3 ed.). Buenos Aires, Argentina: Eudeba.